В МБОУ ДО МО Заречный «ЦДТ»
от ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
_________________________________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
_________________________________________________________
Место регистрации (Домашний адрес):
_________________________________________________________

Место работы: _____________________________________
Рабочий телефон: _________________________________
Сотовый телефон: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)
_________________________________________________________________________________________________
(школа, класс/детский сад, группа)
_________________________________________________________________________________________________
(фактический адрес места жительства ребёнка)

в (нужное подчеркнуть):
- детский санаторий/санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия;
- загородный стационарный детский оздоровительный лагерь круглогодичного и сезонного действия;
- лагерь дневного пребывания детей.
________________________________________________________________________________________
(указать месяц календарного года или смену, название лагеря)
Категория ребенка (нужное подчеркнуть):
- дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;
- дети-инвалиды;
- дети с ограниченными возможностями здоровья;
- дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных - катастроф,
стихийных бедствий;
- дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;
- дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;
- дети - жертвы насилия;
- дети, проживающие в малоимущих семьях (семьях, которые имеют среднедушевой доход ниже величины
прожиточного минимума, установленного в Свердловской области);
- дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не
могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;
- дети, граждан Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы
Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года
№ 647 «Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации», а также лиц принимающих
(принимавших) участие (включая получивших ранение и погибших) в специальной военной операции на
территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области
и Херсонской.

Я, _____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю согласие на обработку оператором моих персональных данных в следующем объеме: фамилия, имя,
отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность,
реквизиты документов, указанных в настоящем заявлении, сведения о доходах, информация о
назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций); персональных данных моего ребенка в
следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи свидетельства
о рождении, адрес места проживания (пребывания), информация о назначенных и выплаченных суммах
пособий (компенсаций).
Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги
☐ по адресу электронной почты: ______________________________________________
☐ по телефону: _____________________________________________________________
☐ по почтовому адресу:______________________________________________________

Дата _________________

Подпись ____________/______________

К заявлению прилагаются следующие документы (необходимо выбрать):
Свидетельство о рождении ребенка/ или паспорта ребенка (с 14 лет) – копия.
Паспорт заявителя - копия.
Свидетельство о регистрации по месту жительства ребенка - копия.
Справка из школы-оригинал.
СНИЛС ребенка – копия.
СНИЛС заявителя - копия.
Справка с работы-оригинал.
Документ, подтверждающий льготу. Вид документа_____________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата подачи заявления _________________

Подпись _________/________

Путевка предоставляется только при полном пакете документов!

Отрывной талон
Списки распределения путёвок будут опубликованы в официальной группе МБОУ ДО МО Заречный
«ЦДТ» ВКонтакте .
Заявление зарегистрировано в Журнале учета детей для обеспечения путевками:
- в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия,
- загородные стационарные детские оздоровительные лагеря круглогодичного или сезонного действия,
- лагеря с дневным пребыванием детей.
В предоставлении путевки может быть отказано:
1) отсутствие свободных путевок;
2) заявителем не предоставлен пакет документов, указанный в п. 16 Административного Регламента.
«___» _______ 20__ года под №_______
Регистрацию произвел _______________(_______________________________)